soziales_kapital

soziales_kapital
wissenschaftliches journal österreichischer fachhochschul-studiengänge soziale arbeit
Nr. 17 (2017) / Rubrik "Sozialarbeitswissenschaft" / Standort Graz
Printversion: http://www.soziales-kapital.at/index.php/sozialeskapital/article/viewFile/496/931.pdf


Rainer Loidl & Regina Kaufmann:

Achtsames Management und „small wins“ in High Reliability Organizations in der Organisationstheorie von Karl E. Weick als konzeptiver Rahmen zur Untersuchung von Organisations-, Fehler- und Sicherheitskulturen in sozialpädagogischen Einrichtungen


1. Übergriffe in Einrichtungen der Sozialen Arbeit aus Sicht der Organisationstheorie

Dieser Beitrag basiert auf der Studie „Persönliche Sicherheit und Gefährdungslagen“ in fünf sozial-, heil- und behindertenpädagogischen Betreuungseinrichtungen in der Steiermark (vgl. Loidl et al. 2014a, 2014b) und der daran anschließenden Untersuchung „Zwischen Risiko und Achtsamkeit“ von Kaufmann (2016). Im Jahr 2012 beauftragte das Land Steiermark (Fachabteilung 11 A Soziales) das Institut für Soziale Arbeit der FH JOANNEUM, in Kooperation mit dem Gewaltschutzzentrum Steiermark, mit einer sozialwissenschaftlichen Bestandsaufnahme der gegenwärtigen Betreuungssituation von Kindern und Jugendlichen im Hinblick auf Gefährdungslagen und Gefährdungsmanagement. Ausgangspunkte sind die persönliche Sicherheit und die Schutzinteressen und -rechte von Kindern und Jugendlichen und die Betroffenheit der Organisationsmitglieder im Auftreten und in der Handhabung von Gewalt in institutionellen Kontexten Sozialer Arbeit.

Unser Beitrag greift Phänomene von Gewalt, Missbrauch, Übergriffe und Gefährdungen in der Sozialen Arbeit, hier in sozialpädagogischen Einrichtungen der Fremdunterbringung, aus organisationstheoretischer Sicht auf. Formen gewalttätigen Handelns werden als komplexe soziale Phänomene verstanden und als Fragen nach Un-/Sicherheit, Risiken, Fehlerkultur, Selbst- und Fremdgefährdung, Ambiguitäten, Konfliktstrategien u. a. Verhaltensstrukturen und -dynamiken reformuliert, die in Organisationen eingelagert sind. (vgl. Loidl et al. 2014a: 86ff) Indem im Alltag sozialpädagogischer Einrichtungen häufig mehrdeutige Aussagen, Situationen, Handlungen, Handlungskonsequenzen u. a. gelöst und interpretiert, dann in einen sinnstiftenden Zusammenhang gebracht und schließlich kollektiv und überdauernd in einer „Kultur“ erfahren werden müssen, gerinnen diese Organisationsprozesse – auch – zu Ungewissheiten, Unsicherheiten und zu „Unerwartetem“. Etablieren sich dergestalt unsichere Ordnungen, lagert dies in einem nachhaltigen Organisieren höhere Risiken oder „Unfälle“ – z. B. Übergriffe, Missbrauch, Gewalt – ein bzw. macht eine anfälligere „Fehlerkultur“ wahrscheinlicher.

Untersuchungen dieser Art, nämlich Organisationstheorien an Phänomene der Gefährdung, Risiken, Un-/Sicherheiten und Fehler heranzutragen bzw. nach organisatorischen Bedingungen von Fehlerkulturen zu fragen, sind – erstens – nicht neu, wenngleich – zweitens – in Sozialarbeit und Sozialpädagogik (noch) selten. Zu verweisen wäre stellvertretend für Organisationen im Allgemeinen auf die Arbeiten von Buergin (1999), Bruns (2010) oder Culjak (2015), die Sicherheits- und Risikoforschung mit Organisationsforschung zur Erkundigung verbinden, wie Fehler und Handeln unter Unsicherheiten zu Katastrophen oder Devianzen führen, welche Rolle der Governance zukommt und was Organisationen für Sicherheit und zur Handhabung von Fehlern bzw. zur Reduktion von Fehleranfälligkeit tun (können). Ertragreich sind des Weiteren die Beiträge zu Organisation und Unsicherheit in Apelt und Senge (2015) sowie zur Psychologie sicheren Handelns in Badke-Schaub, Hofinger und Lauche (2012). Fachspezifisch inspirierend sind die Arbeiten von Bode und Turba (2015) zum Chaos und Souveränitätsverlust in Jugendämtern sowie insbesondere jene von Biesel (2008, 2011), die nach organisatorischen Bedingungen von Fehlern im Kinderschutz bzw. in der Jugendwohlfahrt fragen.

Risiken, Sicherheiten und Fehler sind Gegenstand unterschiedlicher Ansätze der Organisationstheorie und -forschung. Unser Beitrag reformuliert Kinderschutz in der Fremdunterbringungen aus der organisationstheoretischen Perspektive von Karl E. Weick. Der Ansatz ist ergiebig dafür, Prozesse der Gewaltdefinition, des Gewaltverständnisses und des Gefährdungs- bzw. Sicherheitsmanagement von sozialpädagogischen Einrichtungen erhellen zu können, da er „Organisation“ vielmehr als „Organisieren“ und als „Kultur“ versteht, denn als bloße Struktur, und die Aspekte der „Sicheren Organisation“ spezifiziert.


2. Organisieren, Sinnstiftung und Zuverlässigkeit – Frühzeitig Fehler erkennen

Weicks Organisationstheorie betont Prozesse der Gestaltung, Selektion und Retention und geht darin von Mehrdeutigkeit, Sinngebung und Wissens-/Erfahrungsprägung in der Organisationspraxis aus. Das Konzept von Weick und Sutcliffe (2010) entwirft „High Reliability Organizations“ (HRO) als jene, die trotz schwieriger Bedingungen kennzeichnend weniger Fehler/Unfälle aufweisen als andere. Diesen HRO gemeinsam ist eine „Achtsamkeitskultur“; eine lernorientierte Organisationskultur, die Unfälle/Fehler aufmerksam behandelt und gründlich analysiert. Fehler sind dabei keine Gründe für Schuldzuweisungen, sondern Gelegenheiten für Lernen und Veränderung.

„Reliability“ kann als Sicherheit, Zuverlässigkeit, „Ausfallssicherheit“ bis hin zu „Vertrauenswürdigkeit“ oder „Beständigkeit“ übersetzt werden. Unser Aufsatz greift die Merkmale von HRO entlang von fünf auf „Früherkennung“ gerichteten Organisationsprinzipien auf:

  • Konzentration auf Fehler,
  • Abneigung gegen vereinfachende Interpretation,
  • Sensibilität für betriebliche Abläufe,
  • Streben nach Flexibilität und
  • Respekt vor fachlichem Wissen und Können.

Karl E. Weick entwickelte seinen organisationstheoretischen Ansatz in den 1960er-Jahren (vgl. Weick 1995), und er fokussiert Mikroprozesse und entwirft ein prozesstheoretisches Bild sozialer Prozesse innerhalb von Organisationen. Weicks Organisationstheorie stellt die Interaktionen in Organisationen in den Mittelpunkt und beeinflusst(e) mit der Frage „Wie organisiert sich soziales Handeln?“ gegenwärtige Konzepte des Managements und der Organisationsentwicklung merkbar. (vgl. Groth 2004: 89f)

Organisationen werden als sinngenerierende Systeme verstanden, welche ihre Selbstwahrnehmung rückblickend ständig neu erzeugen, indem sie ihre Umwelt und sich selbst beobachten. In Anlehnung an evolutionstheoretische Organisationsansätze werden die drei Prozesse der Gestaltung, Selektion und Retention als zentrale Elemente hierfür betrachtet.

„Zunächst werden in Organisationen recht mehrdeutige Aussagen getätigt (Gestaltung), diese werden dann retrospektiv analysiert und mit Sinn versehen (Selektion), und dieser Sinn wird als ‚Wissen‘ gespeichert (Retention).“ (Sanders/Kianty 2006: 242)

Die Organisationstheorie geht vom Menschen als individuellem Akteur der Organisation aus und fokussiert auf den Prozess der Sinnstiftung. (vgl. ebd.: 241f) Die Organisationskultur und die Prozessperspektive des Handelns werden konstitutive Elemente in der Sicht auf und in der Definition von Gewalt sowie im Gefährdungs- und Sicherheitsmanagement von, hier, sozialpädagogischen Einrichtungen. (Wann) Ist ein Verhalten gewalttätig? Wird im sozialpädagogischen Alltag jemand übergriffig (oder doch nicht)? Ab wann ist eine Handlung grenzverletzend? Dies ist in erzieherischen, sozialpädagogischen Kontexten alles andere als klar. Im Gegenteil, regelmäßig legt die Fachpraxis dies vortrefflich anders, bis hin zu gegenteilig aus. Der „Prozess des Organisierens“ besteht in der Auseinandersetzung, die anfänglich vorhandene Mehrdeutigkeit mehr und mehr zu reduzieren, womit die eigenen Verhaltensoptionen geringer und zugleich eindeutiger werden. (vgl. ebd.: 248) Mehrdeutigkeiten erzeugen das subjektive Gefühl von Unsicherheiten. Daher ist man bestrebt, Unsicherheit aufzulösen und Eindeutigkeit zu erzeugen. In der Organisation bedingen sich Struktur, Strategie und Handeln wechselseitig. In diesem Organisationsdreieck ist offensichtlich, dass Strategiedefizite sich in strukturellen und kulturellen Mängeln niederschlagen. (vgl. Merkens 2006: 212)

Nun sind Interaktionen und Vorstellungen über eine Organisation alles andere als für alle gleich, und es besteht für das Bestehen einer Organisation eine der substanziellen Aufgaben darin, das Tun auf einen ausreichend einheitlichen gemeinsamen Handlungskorridor hin auszurichten. Des Weiteren wandeln sich Organisationen und ihre Umwelten beständig, sodass dieses Ausrichten zu einem dauerhaften Anliegen und Prozess wird. Weick geht davon aus, dass dabei mehrdeutige Informationen Organisationen hemmen, und dass Organisationen gegenüber Offenheit und Geschlossenheit sowie gegenüber Vertrauen und Misstrauen ambivalent sind. (vgl. Weick 1995: 22ff)

Zum Verständnis solcher organisatorischen Ordnungen und Aushandlungsprozesse führt Weick das Konzept der „Achtsamkeit“ ein. Achtsamkeit sei demnach jenes zentrale Phänomen, in dem Eigenschaften und Prozesse der Organisation ausdifferenziert, detailliert und praktisch manifest werden. (vgl. ebd.: 50f) Des Weiteren schreibt Weick zum Organisationswandel,

„daß Ambivalenz der optimale Kompromiß ist, lose Kopplung die Anpassung fördert, Unwissenheit funktional ist, alles fließt, Anpassung Anpassungsfähigkeit ausschließen kann und die Dinge ständig auseinanderfallen.“ (ebd.: 175)

Innerhalb des Organisierens werden Achtsamkeit und Wandel zu organisationsimmanenten Größen; sie müssen aber nicht unbedingt zu mehr Ordnung führen.

Zwei weitere und neben dem Konzept der Mehrdeutigkeit (ambivalence) zentrale Dimensionen in der Weick'schen Organisationstheorie sind Sinnstiftung (sensemaking) und „Inkraftsetzung“ (enactment). Während die Organisation als Organisieren verstanden wird, werden Geschehnisse interpretiert, was Weick als „Sensemaking“ (ebd.: 1) bezeichnet. Organisationen haben ihre eigene Sprache und eigene Symbole. Sinngebung ist zugleich ein sozialer (kollektiver) und ein individueller vergangenheitsorientierter Prozess, der dazu dient, vorerst ungeordnete mehrdeutige Ereignisse in einen sinnhaften Gesamtzusammenhang zu bringen, so dass koordiniertes Anschlusshandeln möglich wird. (vgl. ebd.: 248ff) Mit dem Begriff „Enactment“, etwa als „Inkraftsetzung“ zu übersetzen, beschreibt Weick den Umgang mit der Umwelt, indem diese aktiv gestaltet wird und dadurch eine Einwirkung der Umwelt auf sich selbst bewirkt bzw., dass etwas Wirklichkeit wird. (vgl. Groth 2004: 90f)

Sinngebung wird als ein fortwährender sozialer Prozess gesehen, als Prozess, mehrdeutigen, undeutlichen, ungeordneten, ungewissen, chaotischen, schwierigen, unerwarteten usw. Umständen und Ereignissen Sinn zu geben, sie im Nachhinein zu verstehen. (vgl. Weick 2010: 543) „Mehrdeutiges“ und „Unerwartetes“ ist dem Leben, dem Alltag, der Fachpraxis und jeder Organisation inhärent. Im Handlungsfeld der Sozialen Arbeit, hier dem speziellen Setting von Sozialpädagogik und Fremdunterbringung, ist „Unerwartetes“ oder „Unvorhergesehenes“ bedeutsam und klärungsrelevant. Insbesondere interessiert, wie Organisationen und deren Mitglieder flexibel und widerstandsfähig („resilient“) auf unvorhergesehene Ereignisse reagieren und sie erfolgreich bewältigen. Denn in einer dynamischen und unsicheren (Um-)Welt stellt sich die Frage, warum es manchen Organisationen besser gelingt als anderen, ihre Funktionsfähigkeit und Struktur angesichts dramatischer Veränderungen zu bewahren. Diese Organisationen gehen gestärkt aus Krisen hervor, sodass sie hinterher besser in der Lage sind, künftige Herausforderungen zu bewältigen, da sie anders denken und handeln.

Nachweislich haben Mängel an Sicherheit oder Zuverlässigkeit Folgen – das eine Mal können sie kaschiert oder „unter den Teppich“ gekehrt oder tabuisiert werden, das andere Mal sind sie dramatisch und werden sichtbar. In der Regel tauchen Probleme, etwa die Übergriffe eines Mitarbeiters bzw. einer Mitarbeiterin oder eines/einer Jugendlichen, mitnichten unvorhergesehen und quasi „aus dem Nichts“ auf. Im Gegenteil häufen sich in der Regel Hinweise auf kleine, unerwartete Ereignisse meist über einen längeren Zeitraum. Bemerkenswert ist hierzu die Beschreibung von Weick von Organisationen,

„(…) in which reliability is a more pressing issue than efficiency often have unique problems in learning and understanding, which, if unresolved, affect their performance adversely.“ (Weick 1987: 112)

Treten unerwartete Ereignisse ein, dann fordern sie häufig Flexibilität und Widerstandskraft heraus – oder sie verketten sich, da nicht von der Organisation aufgegriffen, zu katastrophalen Folgen. Weick und Sutcliffe (2010) führen aus, dass Erwartungen, respektive „Unerwartetes“, gerade dann problematisch werden, wenn Organisationen verabsäumen, eine auf Achtsamkeit – gegenüber den Hinweisen – hin ausgerichtete Kultur und Struktur zu etablieren. Achtsamkeit soll Organisationen unterstützen: bereits kleinere Fehler und Störungen (Grenzverletzung) aufzuspüren, groben Vereinfachungen zu widerstehen (Relevanz), sensibel für betriebliche Abläufe bleiben (Legitimation), flexibel reagieren zu können (Adaption) und möglichst sachlich zu bleiben (Sicherheitsdominanz). Die Entwicklung zu einer achtsamen Organisation ist ein kontinuierlicher und komplexer Prozess. (vgl. Weick/Sutcliffe 2010: 1ff) Weick beschreibt, dass Handlungsanweisungen für Notfälle – zum Beispiel für Eskalationen, Gefährdungslagen und Gewalttätigkeiten – ihre Berechtigung haben („Checklisten-Denken“), allerdings dazu führen (können), sich lediglich auf unerwartete Situationen vorzubereiten – anstelle sie frühzeitig in der Situation wahrzunehmen. In den Ausführungen hier wird deshalb alternativ für „Früherkennung“ eingetreten, ständig Ausschau nach Warnsignalen zu halten um unangenehmen Situationen zu begegnen, bevor sie großen Schaden anrichten. Organisationen, die darin besonders gut sind, können als „sichere Organisationen“ bezeichnet werden.


3. High Reliability Organizations – Sichere Organisationen

Weick und Sutcliffe (2010) beschreiben High Reliability Organizations, im Folgenden HROs genannt, als solche, die ständig unter äußerst schwierigen Bedingungen arbeiten und trotzdem weit weniger Unfälle als statistisch zu erwarten wären, aufweisen. Welche Qualitäten kennzeichnen solche „sicheren Organisationen“? Worin unterscheiden sie sich von anderen? HROs haben unterschiedliche Prinzipien entwickelt.

Allen voran realisieren sie eine achtsame Organisationskultur, die es ermöglicht, frühzeitig Störungen zu erkennen. Sie zeichnen sich dadurch aus, dass sie auf Fehler fokussieren. HROs motivieren ihre Mitarbeitenden, Fehler zu melden, und ergründen Erfahrungen, bei denen man mit geringen Schäden davongekommen ist, um daraus zu lernen. Sie achten auf Gefahrenpotenziale wie: Selbstzufriedenheit, Nachlässigkeit bei den Sicherheitsstandards oder das Abgleiten in gedankenlose Routine. In zuverlässigen Organisationen werden Mitarbeitende aufgefordert und ermutigt, über aktuelle Vorkommnisse, Ist-Zustände, eigene Handlungsabsichten, minimale Ereignisse und über Fehler zu reden.

Die Theorie hochzuverlässiger Organisationen geht von der Gestaltbarkeit von Organisation und der Beeinflussbarkeit von Organisieren aus und verfolgt einen optimistischen Ansatz: durch achtsames Organisationsdesign und -management können Sicherheit und Zuverlässigkeit der Prozesse grundsätzlich erreicht werden. HROs erleben, wie jede Organisation, immer wieder Überraschungen hinsichtlich der Sicherheit ihrer Prozesse – in der Fremdunterbringung etwa einen Übergriff zwischen Jugendlichen trotz professioneller Vorkehrungen. Doch sie gehen anders damit um. HRO leben auf der Grundlage ausgeprägter Prozessachtsamkeit eine informierte Sicherheitskultur. Der HRO-Ansatz stellt die Kultur- und Prozessgestaltung gegenüber den Strukturen der Organisation in den Vordergrund. (vgl. Weick/Sutcliffe 2010: 9f) Des Weiteren erliegen Organisationen oft dem Druck und ihrem Selbstdarstellungsmotiv, sich nach außen hin erfolgreich und „mängelfrei“ präsentieren zu müssen/wollen. Dies führt mitunter dazu, dass „leichte“ oder latente Fehler – z. B. verbale Verrohung oder soziale Verwahrlosung als Formen von Gewalt – nicht wahrgenommen, nicht registriert, verheimlicht und nicht dokumentiert werden. Dann aber stehen die so wichtigen Unsicherheitshinweise weder für organisationsinterne Lernprozesse zur Verfügung, noch können sie organisationsexternen Kontrollmechanismen (Fachabteilungen, Öffentlichkeit) zugänglich gemacht werden. (vgl. Kühl 2011: 140)

Dies führt zu hinsichtlich Sicherheit und Schutz riskanten und fragwürdigen Intransparenzen in Organisationen. Nun ist es in Einrichtungen mit erzieherischen Funktionen zentral, dass relevante organisatorische Prozesse für die Betroffenen einigermaßen einsehbar und nachvollziehbar sind, und dass die Betroffenen aus Fehlerpotenzialen lernen, sollen soziale Einrichtungen sicherer werden (können). Transparenz- und Lernerfordernisse sind in Organisationen dieser Art besonders tragend, da eine gelingende persönliche Entwicklung und deren Förderung wesentlich über den Grad an Selbstkontrolle, Selbstreflexion, Selbstregulation und Selbstwirksamkeit bestimmt sind. Und dies setzt Kenntnis, Einschätzbarkeit, Einflussnahmemöglichkeiten usw. der Situation und Verhaltensweisen voraus. Gerade in sozialpädagogischen Kontexten wird also davon auszugehen sein, dass Transparenz ein wesentliches Sicherheitsprinzip darstellt.

Offensichtlich ist weiter, dass aggressive Verhaltensweisen, Gewalttätigkeiten oder Übergriffe in Organisationssettings der Sozialpädagogik und Fremdunterbringung nicht überraschen (müssten), sind doch Aggressionspotenziale zu erwarten und ist von Vulnerabilitäten der „Zielgruppen“ bzw. „Klient/-innen“ auszugehen. Denn, erstens, weisen organisatorische Kontexte unterschiedlich starke „Aggressionspotenziale“ auf. Aggressive Verhaltensweisen sind für den Menschen überlebensnotwendiger Bestandteil seines Verhaltensrepertoires. Doch führen einerseits genau jene verwahrlosten, gewaltaffinen, aggressiven u. ä. Umstände der Kinder oder Jugendlichen gerade dazu, dass sie fremduntergebracht sind. Sie tragen die Bürde verletzter Biografien, oft wurden sie mit ihren Emotionen, mit ihrer Wut, mit ihrer Aggression, mit ihrer Ohnmacht alleine gelassen. Ihr Umgang mit Selbst- oder Fremdaggression ist ebenso ungelenkt wie er unangeleitet war. Andererseits bringen es sozialpädagogische Aushandlungsprozesse, persönliche Tauglichkeiten als auch organisatorische Defizite mit sich, dass Betreuende in Stress- und Belastungssituationen gelangen, die potenziell aggressiver machen (können) – und häufig zu wenig unterstützt werden. Zweitens zeigt das Konzept der Vulnerabilität eine hohe Grundverletzlichkeit der anvertrauten Kinder und Jugendlichen an. Menschengruppen – dazu gehören z. B. auch Menschen mit einer Behinderung – mit einer hohen Vulnerabilität weisen ein höheres Potenzial einer „Opferwerdung“ auf, und zwar deshalb, da sie hinsichtlich ihrer Beziehungs- und Situationsgestaltung weniger Einflussnahmemöglichkeiten, weniger Macht besitzen als ihr Gegenüber. Hierbei wird der Machtaspekt in Beziehungen angesprochen: asymmetrischen Beziehungen – z. B. Eltern-Kind, Betreuer/-in-Klient/-in – wohnt eine ungleiche Verteilung, strukturelle Benachteiligungen inne. Dies macht Kinder und Jugendliche vulnerabel.

Jedenfalls sind heftige und die üblichen Verhaltensgrenzen überschreitende Gewaltakte (z. B. Drohungen, Schläge, sexueller Übergriff) als deviant, störend, unerwünscht erkennbar und zu bezeichnen. Legen wir die Grundthesen von Weick und Sutcliffe (2010) zur Erörterung an, wie es Organisationen gelingt, mit dem Unerwarteten umzugehen und den Betrieb aufrecht zu erhalten. Alle Organisationstypen können in Zeiten von Unsicherheiten von den HROs lernen. HROs arbeiten ständig unter äußerst schwierigen Bedingungen und weisen weniger Unfälle bzw. Fehler auf. Die achtsame Organisationskultur ermöglicht es ihnen, frühzeitig Störungen und Fehler zu erkennen. Mit bewusster Aufmerksamkeit wird auf drei Dinge geachtet: Fehler, Vereinfachung und Abläufe. Mit diesen Themen befassen sich die ersten drei Prinzipien von HROs. Das vierte und fünfte Prinzip bezieht sich auf die Kompetenz, die Auswirkungen von überraschenden Ereignissen einzudämmen. (vgl. Weick/Sutcliffe 2010: 9)

Häufig werden „Unfälle“, „Fehler“, „Gefährdungen“ oder soziale Probleme als derart „große Probleme“ betrachtet, dass sie unbewältigbar erscheinen. Wesentlich für das Organisieren und die Gestaltung von Organisationen ist das Konzept der „small wins“, das Weick in den 1980er-Jahren einführte.

”The massive scale on which social problems are conceived often precludes innovative action because the limits of bounded rationality are exceeded. (..) People often define social problems in ways that overwhelm their ability to do anything about them.“ (Weick 1984)

Das Konzept der „small wins“ geht von Veränderungen in kleinen Schritten aus. Ein „small win“ ist ein greifbares, in sich ganzes und umgesetztes Ergebnis (einer Veränderung) mit moderater Bedeutung. Für sich, so Weick (ebd.), könnte ein „small win“ als unbedeutsam gesehen werden. Doch mehrere, eine Serie von kleineren „wins“ bei wichtigen Schnittstellenaufgaben ergäbe letztlich ein kontinuierliches Handlungsmuster, welches entgegengesetzte Dynamiken abhält und Widerstände gegenüber Anregungen im neuen Stil reduziert. (vgl. ebd.)


3.1 Konzentration auf Fehler

HROs zeichnen sich dadurch aus, dass sie „besessen von Fehlern sind. Sie betrachten jeden Lapsus als ein Symptom dafür, dass mit dem System etwas nicht in Ordnung ist, als etwas das ernsthafte Konsequenzen haben könnte, falls mehrere kleine Einzelfehler mit einem unglückseligen Moment zusammentreffen“ (Weick/Sutcliffe 2010: 10).

Dem Arbeitspsychologen Reason (2000) nach treten die größten, schwerwiegendsten Fehler an der Schnittstelle zwischen System und Mensch auf. (vgl. Weick/Sutcliffe 2010: 49ff) Fehler wahrzunehmen reicht dabei nicht, sie müssen auch gemeldet werden. Dies setzt voraus, dass Mitarbeitende sich sicher fühlen und keine Sanktionen zu befürchten haben; dass sie vertrauen können, dass sie neutrale und kompetente Anlaufstellen haben; dass sie gehört werden; dass sie Fehler – eigene oder die anderer – sicher deponieren können. Wenn es um Fehler geht, die gar das eigene oder das Verhalten anderer, oder die Einstellungen und gewohnte Praktiken in Frage stellen, dann geht es um meist schwierige Eingeständnisse. Denn Fehler haben ein negatives Image, da gemeinhin einzelnen Personen mangelhaftes Verhalten unterstellt wird. Fehler werden personifiziert, organisatorische Fehlerquellen häufig ausgeblendet. Personen werden ausgetauscht, Fehlerquellen verbleiben im System.

Weick (vgl. ebd.) konzipiert Fehler als eine organisatorische Dimension. Aufmerksamkeit auf und Achtsamkeit gegenüber Fehler/n konzentriert die Aufrechterhaltung von zuverlässiger Leistung, für die gesamte Organisation. Eine solche organisatorische Achtsamkeit ist abhängig vom System, nicht von einzelnen Personen. Die Konzentration auf Fehler meint daher, entlang eines Weges aufmerksam darauf zu achten, ob es Anzeichen für Widersprüchlichkeiten gibt, die größer werden. Besonders gilt es, bei Erfolgen in Organisationen kritisch hinzuschauen. Fehler wollen vermieden werden und müssen daher genau beschrieben werden. Die Konzentration auf Fehler ist somit ein integraler Bestandteil von HROs.

Beim Fokus auf „small wins“ bei Fehlern ist es wichtig, folgende Fragen zu stellen: Was muss fehlerfrei funktionieren? Welche Störungen könnten auftreten? Wie könnte es zu Fehlern kommen? Welche Störungen sind in der Vergangenheit aufgetreten? Kleine und früher aufgetretene Fehler können auf mögliche Störquellen hinweisen. Dies braucht eine Haltung und Zielbeschreibung in Organisationen, die Fehler definiert, die keinesfalls passieren dürfen. In sozialpädagogischen Einrichtungen beispielsweise können „Null-Toleranzen“ (z. B. Schlagen, Drohen) Grenzen ziehen. Mitarbeitende müssen sich für die Zuverlässigkeit in der Organisation verantwortlich fühlen, was ein Bewusstsein für die eigene Verwundbarkeit voraussetzt. Die Haltung einer fehlerfreundlichen Lernkultur fördert ein Klima der Offenheit, sodass sich Mitarbeitende darauf einlassen können, um aus Fehlern zu lernen. Wichtig ist es, zu besprechen, welche Situationen als „Beinahe-Unfälle“ beschrieben werden und was diese auszeichnet. Ebenso ist zu besprechen, was eine gute Nachricht auszeichnet. (vgl. ebd.: 160ff)


3.2 Abneigung gegen vereinfachende Interpretationen

Organisationen und Menschen agieren in einer komplexen, unbeständigen, unbegreiflichen und unvorhersehbaren (Um-)Welt. Deren Handhabung erfordert erstens eine umfassende und den Komplexitäten gerechte Wahrnehmung und zweitens muss die Organisation dann adäquate Vereinfachungen verfügbar machen. Hierbei wird zu unterscheiden sein, welche Komplexitäten wie relevant sind, wie weit welche vereinfacht werden können bzw. zu erhalten sind. Wie komplex etwas ist, wie wenig oder stark etwas vereinfacht werden kann und soll, wird in Organisationen fortwährend ausgehandelt und interpretiert.

HROs zeichnen sich durch eine Abneigung gegen vereinfachende Interpretationen aus. Sie sorgen mit gezielten Maßnahmen dafür, dass umfassendere und komplexere Vorstellungen entstehen, dass Komplexitäten wahrgenommen werden. Zugleich differenzieren sie Komplexitäten und erhalten sie dort, wo es wesentlich ist, und vereinfachen jene, die dies erlauben. Insgesamt wird die Sicht auf relevante Komplexitäten geschärft. Wesentlich ist dabei, nicht leichtsinnig, gewohnheitsmäßig oder spontan zu vereinfachenden Interpretationen zu greifen, sondern bewusste Entscheidungen zu treffen, in welchen Bereichen man vereinfachen will und in welchen man bedeutende/gründlichere Formulierungen von Fehlern artikuliert, um diese auf jeden Fall zu vermeiden. Der Weg zu mehr Flexibilität führt von einer differenzierten Wahrnehmung zu mehr Achtsamkeit bzw. Aufmerksamkeit für Details. (vgl. Weick/Sutcliffe 2010: 11ff) Aufmerksamkeit auf die Umwelt lässt Weltanschauungen und Einstellungen besser differenzieren. Mitarbeitende aus unterschiedlichen Fachgebieten können Abweichungen besser wahrnehmen – dies spricht für ein multiprofessionelles Arbeitsprinzip. Das Team wird gestärkt, indem Handlungsfähigkeiten gefördert werden und gleichzeitig die Fähigkeit zur Wahrnehmung und erfolgreichen Handhabung von Komplexität geschärft wird. (vgl. ebd.: 60ff) Dies kann z. B. durch regelmäßige Intervisionen, Supervisionen, Leitfäden, Handlungsanweisungen u. a. erfolgen. Dabei ist der Erhalt von komplexen Interpretationen von Vorteil.

Grenzgänger werden in der sicheren Organisation gefördert, da sie vielfältige Erfahrungen mitbringen, herrschenden Meinungen mit Skepsis begegnen und so geschickt verhandeln können, dass Meinungsunterschiede versöhnt werden und gleichzeitig die feinen Unterschiede kontroverser Standpunkte bestehen bleiben. Wenn Ereignisse wiedererkannt werden, dann sind sie beunruhigt, da diese unter oberflächlichen Ähnlichkeiten tiefere Unterschiede, die sich als fatal erweisen könnten, verschleiern.

Für „small wins“ benötigt es in Organisationen feine Sensoren, um komplexe und dynamische Ereignisse zu erfassen. „Small wins“ zur Aufrechterhaltung komplexer Interpretationen bestehen in Fragen an Mitarbeitende, ob ihnen etwas Ungewöhnliches auffällt; wird etwas erkannt bzw. aufgedeckt, dann ist es wichtig, dies zu verbreiten. Des Weiteren soll „Undenkbares“ gedacht werden, um den Wahrnehmungshorizont zu erweitern. Alternative Bezugsrahmen sollen entwickelt werden, gerade auch über nicht allen zugängliche Geschehnisse soll informiert werden. Soziale Fähigkeiten werden in HRO gefördert, Konfliktlösungs- und Verhandlungsfähigkeiten sind notwendig, damit Differenzen und Widersprüche diskutiert und geklärt werden können, denn gerade diese verweisen auf Komplexitäten, deren Bedeutung und alternative Vereinfachungen. Achtsamkeit gegenüber vereinfachenden Interpretationen umschließt auch die Neudeutung bei geänderten Umständen und das Lernen aus unerwarteten Ereignissen. Information, Austausch und Dialog sind wichtige Elemente einer achtsamen und sicheren Organisation, es soll öffentlich gefragt und infrage gestellt werden (dürfen). (vgl. ebd.: 162f)


3.3 Sensibilität für betriebliche Abläufe

Das Prinzip, welches die Sensibilität für betriebliche Abläufe beschreibt, fokussiert situationsbezogene Ereignisse. In der praktischen Arbeit „an der Basis“ wird ein Gespür für Situationen entwickelt, bei denen Anpassungen wichtig sind, die verhindern, dass sich Fehler ansammeln und ausweiten.

„All dies wird möglich, weil in HROs bekannt ist, dass ein enger Zusammenhang zwischen der Sensibilität für betriebliche Abläufe und der Sensibilität für Beziehungen steht.“ (ebd.: 13f)

In unsicheren Organisationen schränkt Angst beim Personal deren Fehlerartikulation ein, sie behindert ihren Blick auf das Gesamtsystem bzw. die Organisation. Für sichere Organisationen erforderliche betriebliche Sensibilitäten hängen wenig davon ab, ob Mitarbeitende Fehler aus Angst, Unwissenheit oder Gleichgültigkeit verschweigen. Dagegen ist ihre Informations- und Kommunikationsbereitschaft über Fehler – und allgemein – vielmehr durch die Qualität der Beziehungen bestimmt. Unterschiedliche Meinungen sind erwünscht. Vorinterpretationen von Ereignissen werden vermieden, da diese zu einer Vereinfachung von wichtigen Details führten. (vgl. ebd.: 13f)

Sensibilität für betriebliche Abläufe bedeutet, dass Organisationen gut auf chaotische Realitäten reagieren können. Es gilt, kleine Abweichungen zu entdecken und ihnen ihre ungeteilte Aufmerksamkeit zu geben. Mitarbeitende sollen besser erkennen, was sie tatsächlich tun, unabhängig davon, was sie aufgrund der Aufgabenbeschreibung tun sollten. Eine solche Achtsamkeit ist gefährdet, wenn bei Routinetätigkeiten wenig nachgedacht wird, oder wenn neue Mitarbeiter/-innen in den Betrieb kommen und auf erfahrene Mitarbeitende treffen.

HROs betrachten sogenannte Beinahe-Unfälle als eine Art des Versagens, das eine potenzielle Gefährdung aufdeckt, um daraus lernen zu können. Beinahe-Unfälle können als eine Art Fehler betrachtet werden. Blinde Flecken im Arbeitsalltag können durch das Prinzip der Sensibilität für betriebliche Abläufe ausgeglichen werden. HROs sind um ein Klima bemüht, in dem Mitarbeitende Erfolge aufmerksam betrachten, ruhigen Zeiten misstrauisch begegnen, und in dem auf Stabilität, Routine und geringe Herausforderungen beunruhigt reagiert wird. Kritische Momente in Organisationen entstehen, wenn Wachsamkeit nachlässt, Selbstzufriedenheit steigt und dies zu Nachlässigkeiten und Fehlern führt. (vgl. ebd.: 62ff) Sensibilität für betriebliche Abläufe wird in ein permanentes Aufmerksamkeitsmomentum übergeführt.

„Small wins“ bei der Sensibilität für betriebliche Abläufe entstehen in HROs, da deren Mitarbeitende mehr nachdenken, reflektieren, infragestellen, während sie handeln – und eben dazu ermutigt werden. In diesem Modus können Überraschungen schneller wahrgenommen und korrigiert werden. Selbst- und Fremdwahrnehmung und die Offenheit für Korrekturen sind wahrscheinlicher, wenn es nicht um Befindlichkeiten oder einzelne Personen geht. Unterschiedliche Meinungen sollen nicht zurückgehalten werden, denn Organisationen haben vielfältige Wirklichkeiten und Erwartungen. Eine skeptische Haltung mag unbequem sein, aber sie wirkt einer Selbstzufriedenheit entgegen. Denn erst ein Hinterfragen und eine genaue Beschreibung einer Situation eröffnen adäquate Handlungsvarianten. Vielfältige Wahrnehmungen und Rückmeldungen werden im direkten Kontakt zu Kolleg/-innen erschlossen. (vgl. ebd.: 164f)


3.4 Streben nach Flexibilität

Dieses und das nachfolgende Prinzip richten sich nicht auf die Fehlerprävention – wie die vorangegangenen drei Prinzipien –, sondern auf die Fehlerintervention, d. h. der Eindämmung von unsicheren Organisationsdynamiken, wenn Vorsichtsmaßnahmen nicht wirksam geworden sind. Im Mittelpunkt steht die Minimierung eines bereits eingetretenen unerwarteten Ereignisses und seiner negativen Konsequenzen durch achtsame Organisationsreaktionen. Pläne können die Funktionsfähigkeit einer Organisation untergraben und unterschiedliche Erwartungen hervorrufen. Daher haben HROs nicht nur die Fähigkeit, Unerwartetes auf beständige Art und Weise zu erkennen, sondern damit variabel umzugehen. (vgl. Weick/Sutcliffe 2010: 69ff)

„Flexibel sein heißt, auf Fehler zu achten, die bereits vorgekommen sind, und sie zu korrigieren, bevor sie sich ausweiten und weitere größere Schäden anrichten.“ (ebd.: 72)

HROs bestreben, vorausschauendes Handeln zu leben, aus Fehlern zu lernen, Komplexitäten wahrzunehmen und aufmerksam für betriebliche Abläufe zu sein. Und sie streben nach möglichst großer Flexibilität und Widerstandskraft. Kennzeichnend ist, dass sich diese Organisationen nicht durch Irrtümer und Fehler handlungsunfähig machen.

„Flexibilität ist eine Mischung aus der Fähigkeit, Fehler frühzeitig zu entdecken, und der Fähigkeit das System durch improvisierte Methoden am Laufen zu halten. Beide Formen der Beweglichkeit erfordern, dass man die Technik, das System, die Kollegen, sich selbst und die Ressourcen sehr gut kennt.“ (ebd.: 15)

Die Komponenten der Flexibilität beinhalten die Kompetenz, Belastungen aufzufangen und die Handlungsfähigkeit zu bewahren sowie sich von negativen Ereignissen zu erholen. Das heißt auch, nach den Ereignissen gut abschließen zu können, etwa durch Reflexion oder Verschriftlichung, und zugleich daraus zu lernen. Beobachtbar ist, dass auf Abschlüsse bei unerwarteten Ereignissen, bei Krisen o. ä. oft „vergessen“ wird, weil die Betroffenen nur froh sind, dass die Ereignisse vorüber sind. Die Fähigkeit, aus früheren Ereignissen zu lernen und daran zu wachsen, umschließt einen bewussten Abschluss. Das vorrangige Bemühen richtet sich auf schnelleres Lernen, präzise Kommunikation und auf die allgemeine Akzeptanz von Improvisation. Das Prinzip fordert die Organisationen aber heraus, da man ständig offen sein muss für neue Lernerfahrungen und ein engagiertes Streben nach Flexibilität vorausgesetzt wird. (vgl. ebd.: 76f)

„Small wins“ hierin sind z. B. die Kompetenz- und Verhaltensrepertoireerweiterung. Ein umfangreiches Wissen und das Lernen über das Reaktionsvermögen von Menschen erweitert diese Kompetenz. Schlanke und sparsame Organisationen werden nicht als Ideal gesehen, da dies tendenziell mit einem Verlust der Flexibilität und Widerstandskraft einhergeht. Effektive Flexibilität setzt schnelles und zutreffendes Feedback voraus. Ambivalenzen stärken die Widerstandskräfte. Deshalb ist es notwendig, Erfahrungen, die früher gemacht wurden, als etwas Mehrdeutiges zu sehen. Flexible Entscheidungsstrukturen, die davon ausgehen, dass das Fachwissen sich nicht an der Führungsspitze befindet, sondern Entscheidungen bei auftretenden Problemen zu den Personen wandern, die sich im Umgang mit diesem Problem auskennen, komplettieren dieses Prinzip. (vgl. ebd.: 166f)


3.5 Respekt vor fachlichem Wissen

Das fünfte Organisationsprinzip von HROs ist die große Achtung vor fachlichem Wissen und Können, welches sich aus zwischenmenschlichen Beziehungen entwickelt. Daher legen sie großen Wert auf vielfältige und unterschiedliche Sichtweisen in komplexen Situationen. Entscheidungen in Krisensituationen werden von den Mitarbeitenden mit dem größten Fachwissen und der größten Erfahrung getroffen, unabhängig von der Hierarchie. Fachliches Wissen und Können finden sich einerseits in Beziehungen und andererseits ebenso bei Individuen, „was bedeutet, dass es in Beziehungen, Interaktionen, Gesprächen und Netzwerken verkörpert ist.“ (Weick/Sutcliffe 2010: 86) Fachliches Wissen und Erfahrungen können, wie Intuition, Kenntnis und Lernen, hilfreich sein, ebenso wie Glaubwürdigkeit, Vertrauen und Aufmerksamkeit. (vgl. ebd.: 78ff)

Um die „small wins“ beim Respekt vor fachlichem Wissen und Können zu formulieren ist das Verständnis grundlegend, dass einerseits Autorität nicht mit Kompetenz gleichzusetzen ist, und dass andererseits Kompetenz nicht größer ist, je höher jemand in der Hierarchie steht. Fachliche Kompetenz und hierarchische Autorität sind entkoppelt. Das heißt, für „small wins“ hierzu müssen Expertinnen und Experten ihre eigene Kompetenz und die der Kolleginnen und Kollegen richtig und realistisch einschätzen. Ausschlaggebend ist die Kompetenz in der Handhabung von Unerwartetem – solche Kompetenzen können etwa in Fortbildungen erworben werden, oder in der Nutzung einzelner Expertisen. Unerwartetes und der Umgang damit können beispielsweise durch Simulation eingeübt werden. Zum Aufbau solcher Kompetenzen könnten z. B. alternative Szenarien von antizipierten Entwicklungen und (bedrohlichen) Geschehnissen in der Organisation gezielt besprochen werden. (vgl. ebd.: 169f) In sozialpädagogischen Einrichtungen können beispielsweise Sicherheitsteams eingeführt werden, oder regelmäßige Rückkoppelungsschleifen zur Reflexion von (potenziell) kritischen Ereignissen und deren Management. Daraus können systematisch interne Fortbildungen abgeleitet oder adäquate organisatorische Verbesserungsprozesse angeregt werden.


4. Zur Entwicklung organisatorischer Achtsamkeit als Fundament von Sicherheitskultur

Wenn sichere Organisationen anhand bestimmter Prinzipien und Eigenschaften charakterisiert werden können, lässt sich fragen, wie sich eine solche organisatorische Beschaffenheit als Organisationskultur, als Sicherheitskultur gestalten und „managen“ lässt. Oder lassen sich unsichere zu sicheren Organisationen verändern? Ankerpunkte für sichere Organisationen bzw. eine „Sicherheitskultur“ sind Erwartungen und Achtsamkeit. Nun ist „Kultur“ keineswegs eine Größe, die sich „einfach so“ ergäbe, oder so leicht instrumentalisieren, institutionalisieren oder steuern ließe. Für den Organisationstheoretiker Edgar Schein (2003) lohnt sich ein Kulturwandel dann, wenn es ein konkretes Problem zu lösen gilt und zugleich auf bestehenden kulturellen Stärken aufgebaut werden kann. Organisationskultur wird hier übersetzt in hinreichende, aber nicht übertriebene Gemeinsamkeiten bei Herangehensweisen und Prioritäten. Um eine Kultur intentional zu entwickeln, müssen die Erwartungen der Menschen erkannt werden; welche Werte und Überzeugungen sie teilen, welche Annahmen sie als wesentlich für erfolgreiche Bewältigungsstrategien erachten, oder wie sie auf lokaler bzw. organisatorischer Ebene handeln. (vgl. Weick/Sutcliffe 2010: 122ff)


4.1 Erwartungen und Kultur der Achtsamkeit

Erwartungen über mögliche (künftige) Geschehnisse spielen in jeder Organisation eine bedeutende Rolle und verdinglichen sich in Aufgaben, Routinen und Strategien. Erwartungen schaffen zum einen Ordnung, Vorhersehbarkeit und Stabilität, sie sind deshalb notwendig für das Funktionieren von sozialen Systemen. Zum anderen können sie Aufmerksamkeiten beeinträchtigen, wenn Erwartungen reale Geschehnisse überlagern; sie produzieren dann sogenannten „blinde Flecken“ in unserer Wahrnehmung. Fehler, Bedrohungen, Gefährdungslagen werden nicht oder zu spät erkannt. Für sichere Organisationen, für HROs, bedeutet dies, dass sie vor allem gegenüber unerwarteten Ereignissen – d. h. Ereignissen, die eintreten obwohl sie für äußerst unwahrscheinlich erachtet werden; oder Ereignissen, die nicht eintreten, obwohl sie erwartet wurden; oder Ereignisse, die man sich einfach nicht vorstellen konnte – aufmerksam bleiben. (vgl. ebd.: 25ff)

Zu den Erwartungen führen Weick und Sutcliffe (2010) den Begriff der Achtsamkeit ein, bei der es um eine besondere Qualität der eigenen Aufmerksamkeit geht. Dies bedeutet das Bewusstsein für Unterschiede, Besonderheiten und Abweichungen. Achtsamkeit trägt dazu bei, sich potenzieller Fehler und Störungen bewusst zu sein.

Kultur ist etwas Komplexes und Mehrdeutiges, sie ist eine Möglichkeit des Sehens und des Nicht-Sehens. Weick und Sutcliffe (2010) beschreiben diese als „corporate culture“ (ebd.: 116), den Zusammenhalt einer Organisation. Damit sind charakteristische Haltungen zur nachhaltigen Institutionalisierung von Achtsamkeit gemeint. Die Kultur wird vom einzelnen Individuum als auch von der Deutung seiner Handlungen geprägt. Achtsames Verhalten muss daher erwartet und anerkannt werden. Für eine Kultur der Achtsamkeit, die durch Normen eines angemessenen Verhaltens zusammengehalten werden soll, gilt, dass sie dauerhaft nur dann Bestand hat, wenn das Management durch seine Überzeugungen, Werte und Handlungen eine klare Präferenz für Achtsamkeit ausdrückt. Worte und Taten werden glaubwürdig und konsequent vermittelt und gelten für alle gleichermaßen.

„Es sind diese gemeinsamen Erwartungen, Annahmen und ähnlichen Auffassungen von Rationalität, die eine achtsame Haltung entweder fördern oder schwächen können. Die Kultur kann blinde Flecken begünstigen.“ (ebd.: 119)

Kultur basiert auf der Gemeinsamkeit von Vorgehensweisen, von Taten. (vgl. ebd.: 116ff) Und Kultur ist nichts Starres an sich. Kulturveränderung ist schwierig, braucht Zeit und ist anfällig für Rückschritte. Ebenso ist es obligatorisch, dass die Mitarbeitenden die Intention der Achtsamkeit auf emotionaler Ebene verarbeiten können. Sie müssen überzeugt sein, dass es etwas Gutes an sich hat, Fehler offen einzugestehen oder Fachkundige um Rat zu fragen. Veränderte Organisationswerte müssen deutlich zum Ausdruck gebracht werden, damit eine neue Organisationskultur entstehen kann. Neue Normen, Erwartungen und Standards werden definiert und eingeführt. Eigenschaften werden gefördert, auf die Mitarbeitende stolz sind, und die Prioritäten beeinflussen.

Achtsamkeit ist mühevoll, denn es gilt, das Augenmerk mehr auf die Misserfolge zu legen als auf die Erfolge. Dazu gehört es, unvoreingenommen Fehler anzuschauen und die Anzahl der achtsamen Momente in der Gruppe zu erhöhen, Fehler nicht als negativ oder als ein zu bewertendes oder zu tadelndes Verhalten zu sehen, sondern verantwortungsbewusst als – verpflichtende – Lerngelegenheit. Mitarbeiter/-innen werden unterstützt, wenn sie sich um mehr Achtsamkeit bemühen. Zuverlässigkeit und Flexibilität können niemals abgehakt werden, sind sie doch auf eine fortlaufende Auseinandersetzung angewiesen. Weick sieht sogenannte „small wins“ (ebd.: 147) als wesentlichen Beitrag am Weg zu einer achtsamen Organisationskultur. Darunter versteht er ein konkretes, ganzheitliches und implementiertes Ergebnis, welches von geringer Wichtigkeit aber großer Bedeutung ist. Ein sogenannter small win besteht darin, Erwartungen zu minimieren und stattdessen die Zuversicht zu stärken, dass man unvorhergesehene Ereignisse erfolgreich bewältigen wird. Eine starke Organisationskultur, die durch feste Wertvorstellungen zusammengehalten und durch sozialen Druck durchgesetzt wird, ist alles, was an Kontrolle gebraucht wird. (vgl. ebd.: 156f)

„Kultur ist die Art und Weise, wie wir hier mit Erwartungen umgehen.“ (ebd.: 122)


4.2 Ein achtsames Management

Ausgangspunkt für die Implementierung eines achtsamen Managements ist die hohe Priorisierung der ausgeführten fünf Prinzipien. Ein achtsames Management ist dann erfolgreich, wenn sich eine Kultur in drei bis vier Grundwerten widerspiegelt und diese durch Umwandlung in Normen das Verhalten beeinflussen. Dann ist diese Kultur koordiniert und kann flexibel hinsichtlich der Entwicklung von achtsameren Methoden des Organisierens sein. (vgl. Weick/Sutcliffe 2010: 147) Kultur zählt daher zu einem bedeutenden Element bei Bemühungen um ein achtsames Management des Unerwarteten. Entscheidend ist dabei, dass das Management durch seine Überzeugungen, Werte und Handlungen für Achtsamkeit einsteht, diese Worte und Taten glaubwürdig, konsequent und kongruent vermittelt und sie für alle Beteiligte gültig sind. Beispielsweise kann von achtsamen Management gesprochen werden, wenn von den Mitarbeitenden die vermittelten Werte als aufrichtig empfunden werden; wenn zu achtsamen Handeln ermutigt wird, es gefördert und etwa durch spezielle Anerkennungen (sozial, finanziell o. ä.) belohnt wird. Beispielsweise könnte eine besonders achtsame Handlung, eine erfolg- und lernreiche Bewältigung einer schwierigen Krise o. a. symbolhaft für Sicherheitsmanagement werden und die betreffenden Personen mit einem extra freien Tag oder einer extra Weiterbildungsmöglichkeit hervorgehoben werden. Kollektive Handlungsweisen sind von der Organisationsstruktur abhängig, daher besteht Kultur aus charakteristischen Erkenntnis- und Sinngebungsformen. (vgl. ebd.: 123ff)

„[Bei] der Kultur geht es um Praktiken – Praktiken des Erwartens, des Umgangs mit enttäuschten Erwartungen, der Sinngebung, des Lernens und Erholens.“ (ebd.: 127)

„Ein erfolgreiches Management des Unerwarteten ist ein achtsames [Hervorhebung durch d. V.] Management des Unerwarteten.“ (ebd.: 19)

Organisationen sind selbst befähigt, sich zu organisieren und Unerwartetes rechtzeitig zu erkennen. Die Deutungen von Zusammenhängen werden permanent aktualisiert. Diese Organisationen entwickeln ein „Früherkennungssensorium“ und sind in der Lage, schon sehr früh und bei schwachen Anzeigen Zusammenhänge wahrzunehmen, zu erkennen und danach zu handeln. Schwachen Signalen wird bewusst und achtsam begegnet und daraufhin mit starken Handlungen reagiert. In jeder Organisation sammeln sich Ereignisse an, die im Widerspruch zu allgemein akzeptierten Ansichten über Gefahren stehen und woraus sich kulturell akzeptierte Haltungen bilden. In jeder Organisation passieren Fehler, doch entscheidend ist, dass die Organisation handlungsfähig bleibt und nicht ohnmächtig wird. (vgl. ebd.: 20f)

Das Konzept der Achtsamkeit von Weick zeigt die Wichtigkeit von individueller Wahrnehmung und kollektiven Sinngebungsprozessen bei Entscheidungen in Organisationen auf. Organisationen bleiben dann sensibel gegenüber Veränderungen, wenn es ihnen gelingt, die Ressource der Mitarbeitenden in Entscheidungsprozesse miteinzubeziehen. (vgl. Groth 2004: 95) Bei der Organisationskultur, wie sie hier beschrieben wird, geht es um Gemeinsamkeiten bei Herangehensweisen und um Prioritäten in Maßen. Um ein Gefühl für die Kultur einer Organisation zu entwickeln, ist es notwendig herauszufinden, was Mitarbeitende erwarten, welche Werte und Überzeugungen sie teilen und welche Annahmen sie als wesentlich für eine erfolgreiche Bewältigungsstrategie erachten. Ebenso gilt es zu erkunden, wie sie handeln. Beim Inhalt von Kultur geht es um die Einzelheiten der locker gekoppelten Gemeinsamkeiten, d. h. um spezielle Herangehensweisen, Prioritäten, Annahmen und Praktiken, die den Zusammenhalt von Menschen bewirken. (vgl. Weick/Sutcliffe 2010: 131)


4.3 Grundregeln und Leitfragen für sichere Einrichtungen aus Sicht der Weick’schen Organisationstheorie

Um eine informierte Kultur, welche eine achtsame Kultur ist, zu schaffen, müssen Annahmen, Werte und Artefakte ständig formiert werden. Bedeutend hierfür sind folgende Grundregeln – zurückgehend auf James Reason (2000) –, die notwendig sind, um einen guten Informationsfluss in sicheren Organisationen zu gewährleisten.

  • Bericht- oder Meldekultur: Was wird berichtet, wenn Mitarbeitende Fehler begehen oder es knapp nicht zu Fehlern oder Misserfolgen kommt? Hier geht es um den Schutz der Menschen, die Irrtümer und Störungen melden und bereit sind, über Fehler zu sprechen, da Sicherheitskulturen von diesem Wissen abhängig sind. Ein gemeinsames Verständnis über den Sinn solcher Informationen ist wesentlich. Manager/-innen können durch ihr Verhalten die Berichtskultur beeinflussen. (vgl. Buerschaper 2012: 178f)
  • Gerechte Kultur: Wie wird die Schuld verteilt, wenn etwas nicht gelingt? Für eine Sicherheitskultur ist es eine entscheidende Voraussetzung, dass eine offene, freie, nicht strafende Umwelt geschaffen wird, in der das Personal gefahrlos von Schadensereignissen und Beinahe-Unfällen berichten kann. Es ist bezeichnend für eine Organisation, wie sie mit Schuldzuweisungen und Strafe umgeht. Eine Atmosphäre des Vertrauens wird geschaffen. Achtsamkeit heißt hierbei, der starken Versuchung zu widerstehen, die Schuld auf Einzelpersonen zu schieben. Wenn Schuldzuweisungen an der Tagesordnung sind, entsteht eine Atmosphäre, in der Menschen stigmatisiert und davon abgehalten werden, sich offen zu äußern. Daher ist die notwendige Frage nicht „Wer ist schuld?“, sondern „Was ist passiert?“ Eine informierte Kultur muss eine gerechte Kultur sein.
  • Flexible Kultur: Wie gut ist es Mitarbeitenden möglich, sich an eine plötzliche und radikale Steigerung von Druck, Tempo und Intensität anzupassen? Bei einer flexiblen Kultur gibt es Anpassungen auf wechselnde Ziele. Flexibilität und Respekt gehören hierbei zusammen.
  • Lernkultur: Können die Mitarbeitenden neue Lernerfahrungen auf angemessene Weise in neu zusammengestellten Annahmen, Denkstrukturen und Handlungen umsetzen? Die informierte Kultur, die eine Lernkultur beinhaltet, zeichnet sich dadurch aus, dass objektive Informationen rechtzeitig zur Verfügung gestellt werden und sich verbreiten. Immer wiederkehrende Diskussionen fördern Lernen, da Gefährdungen und Bewältigungsmethoden ermittelt werden. (vgl. Weick/Sutcliffe 2010: 137ff)

Eine informierte Kultur ist die Basis für Sicherheitskulturen und trägt bei chaotischen Ereignissen dazu bei, Ordnung zu schaffen. Organisationen, die sich um Achtsamkeit, Sicherheit und Informiertheit bemühen, sind auf Vorsicht und Wachsamkeit ausgerichtet. Ist in Organisationen jedoch kein Vertrauen vorhanden, wird es keine ehrlichen Berichte über Fehler geben. Vertrauen und Vertrauenswürdigkeit sind schwer zu entwickeln und leicht zu zerstören. Wenn man alle Aspekte beachtet, kann Achtsamkeit als Leitprinzip für die Alltagspraxis sowie als Kultur bzw. kulturelle Praxis angesehen werden. (vgl. ebd.: 132f) Weick und Sutcliffe (2010) schaffen es, Grundannahmen, Prozesse und Handlungen zu identifizieren, die die Sicherheitskultur in zuverlässigen Organisationen ausmachen.

Sicherheit in sozialpädagogischen Einrichtungen bedeutet, der existierenden Organisationskultur und bedrohlichen, gefährdenden, gewaltreichen, aggressiven Ereignissen Worte zu geben und den Blick zu schärfen, gewohnte Routinen in Frage zu stellen, einen wertschätzenden und zugleich kritischen Dialog über Misslingen und Gelingen fachlicher Praxis zu führen, und die Einrichtung konsequent entlang von Sicherheitsprinzipien, von Schutz, Würde und Integrität zu entwickeln. Achtsamkeit ist hierfür ein ertragreiches Konzept der Organisationstheorie von Weick, denn im Kontext sozialpädagogischer Einrichtungen fragt es durchdringend nach der inneren Haltung, nach der Führungsverantwortung und nach den etablierten organisationskulturellen Praktiken. Achtsamkeit verleiht der Integrität und deren Schutzwürdigkeit, der „Null-Toleranz“ gegenüber gewaltaffinen Verhaltensweisen, eine so notwendige Sprache. Sozialpädagogische Einrichtungen als sichere Organisationen schaffen Transparenz und die Voraussetzungen, um schadensvollen Bedrohungen, Gefährdungen, Übergriffen u. a. eindeutige Grenzen zu ziehen und ihre Fehlerkultur und ihr beständiges Lernen zu dokumentieren. Achtsamkeit sowie das daran orientierte Management ermöglichen Kontinuität in einer schützenden und auf Sicherheit hin ausgerichteten Betreuungsarbeit – für alle Beteiligten. Achtsames Management und eine offene Fehlerkultur dämmen willkürliches und informelles Handeln einzelner Personen ein, sie helfen, Aggressionen zu neutralisieren und sie in kollektiver Verantwortung gemeinsam zu bearbeiten. Professionalität findet sich in Fachkonzepten, Handlungsabläufen und Leitfäden wieder, die in der Fachpraxis und in Krisensituationen von Relevanz sind. Ein integriertes Sicherheitsmanagement setzt voraus, fachliche Kompetenzen und Wissen herzustellen, zu dokumentieren und weiterzuentwickeln, beruhend auf der Analyse von und dem Dialog über strukturelle/n Gefährdungen und Risiken in der Einrichtung. Dafür müssen Ressourcen bereitgestellt werden, denn Gesundheit und eine entsprechende Personalpflege sind für basale sicherheitsprioritäre Handlungsdimensionen wie Vertrauen, Stressresistenz, Stressfreiheit, Konfliktbereitschaft, eine fehlerreflektive Verhaltensregulation und eine achtsame und integritätswahrende Organisation essenziell.


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Über die AutorInnen

FH-Prof. Dr. Rainer Loidl

Soziologe, Professur am August-Aichhorn-Institut für Soziale Arbeit an der Fachhochschule JOANNEUM

Regina Kaufmann, MA

Sozialarbeiterin und Diplompädagogin, Sozialarbeiterin seit 2010 Mitarbeiterin im Gewaltschutzzentrum Steiermark.





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